广西壮族自治区医疗机构临床营养

质量控制规范

（试行）

为规范广西医疗机构临床营养工作，进一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质量，提供安全、合理、有效的营养治疗，促进病人康复，加强行业自律、降低医院食品卫生风险，保障医疗安全，特制定广西壮族自治区医疗机构临床营养质量控制规范（试行）。

第一章 总 则

一、营养（学）科（室）是医院营养膳食治疗的实施部门，实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。

二、全区二级以上的医院均应设营养（学）科或营养室，配备一定比例营养医技人员、配制技工和配膳人员等。

三、各种工作人员的任职资格

（一）300张床位以下医院的营养科（室）科主任应具备医学大专以上学历、初级以上职称，300张床以上医院的营养科（室）主任具备医学本科以上学历、中级以上职称。新任主任必须参加广西临床营养质控中心组织的营养（学）科（室）主任培训班。

（二）营养科医技人员，须持有合法的医师或护士执业证书，并定期参加广西临床营养质控中心组织的培训和考核。

（三）配制技工需经“医院营养医疗膳食配制技工知识培训”后方能上岗。

（四）配膳人员，应参加“营养知识及食品卫生知识”培训，合格后方可上岗。

（五）营养（学）科（室）和营养厨房的从业人员，每年均应参加健康检查，取得“预防性健康体检合格证”及“预防性健康体检卫生培训证”。

（六）广西临床营养质量控制中心为全区临床营养培训基地。

四、各级医院新建或改建营养厨房，其布局、配置须征询营养专业人员意见，方可建设。已建营养厨房应每年参加“食品卫生许可证”的审验。

五、开展肠内、肠外营养支持的必须有符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守有关消毒隔离规定，确保安全。

第二章  营养（学）科（室）的工作范畴

一、负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、肠内营养的配制与供应及肠内外营养支持的实施。

二、承担营养查房、营养评价，特定病种，疑难、重危及大手术患者的营养会诊。

三、检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。

四、开设营养门诊，开展营养咨询、营养治疗、饮食指导及营养宣教等工作。

五、负责本科室临床营养业务水平的提高和医学营养专业学生的教学工作。

六、有条件的营养（学）科（室）可进行临床营养的科学研究工作。

七、参加卫生行政部门及广西临床营养质量控制中心组织的各类人员的培训、教学工作。

第三章  膳食营养的质量控制

一、医院膳食

医院膳食，根据人体的基本营养需要和各种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食等。

开展的膳食品种应≥20种，对常规开展的膳食须依据营养治疗要求计算、设计食谱。

二、基本膳食

包括普食、软饭、半流质和流质，应按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊要求，制定食谱，定期调整交换。

普食餐的膳食构成建议如下：每天蔬菜不少于300～500克（净重），其中黄绿色叶菜应占1/2以上；瘦肉类（畜、禽、水产等）不少于200克，其中畜肉类不超过1/2；豆类及其制品平均每天25克以上；主食根据个人需要。保证各种主要膳食营养素供给量的充足和能量构成的合理。

三、治疗膳食

包括管饲和各种称重膳食，如鼻饲、胃肠造瘘管饲、流质膳、糖尿病称重膳食、低蛋白膳食、低嘌呤膳食、贫血膳食、低盐/无盐膳、低钠膳、低脂膳等，应按个体营养需要、病情变化及治疗需要，制定膳食营养治疗计划，称重配制，并随访、修订计划和观察治疗效果。

四、诊断膳食、代谢膳食

诊断膳食包括隐血实验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据临床诊疗需求，结合平衡膳食的原则，制定食谱，辅助临床诊断和治疗。

代谢膳食，也是一类称重膳食，包括甲状旁腺功能亢进代谢膳食、无色素膳、无色素钾钠平衡膳、无色素-钾钠平衡-糖尿病膳。膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因素，如烹调和饮用水等。

五、膳食供给量及摄入量的营养评价

各类医院的膳食均要求定期计算、分析、评估主要营养素的供给量，合理调整饮食配方。

各种重点治疗膳食和代谢膳食等，应跟踪评估患者主要营养素的实际摄入量，以便及时调整和修订膳食营养治疗计划（三级医院及有条件的医院）。

六、就餐率和符合率

治疗膳食的就餐率应达到100%。普通膳食就餐率三级医院60％，二级医院50％，配制和发送的符合率均应达到100%。

第四章  肠内营养的质量控制

一、肠内营养的种类和适应症

包括口服营养、管饲营养，适应症、配制原则和方法详见《临床营养学》人民卫生出版社2008版的有关章节。

二、肠内营养配制的操作规范

（一）独立的配制室（包括准备室和配制室），与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌器（机）、量杯等用具及餐厨具等。

（二）进入配制室应更衣，操作人员须戴好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出。

（三）配制室每日工作结束后应进行空气消毒（紫外线辐照等），各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施（参见清洁消毒制度）。

（四）配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明日期后留样备查。

（五）配制好的营养液应按所需剂量，分装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分发给配膳员或放入保鲜柜内备用。

（六）营养液应尽可能现配现用，配好备用的营养液冷却后置于4℃冰箱，保藏时间≤24小时。

三、肠内营养的质量控制

除普通婴儿奶外，其他肠内营养的配方，应根据个体的营养需要、疾病治疗需要，以及疾病的变化情况而修订，并做好营养治疗的随访和记录。

第五章  肠外营养的质量控制

营养医技人员参与肠外营养处方的拟定，有条件的医院由营养（学）科或营养室承担肠外营养。

一、肠外营养的种类和适应症

肠外营养的种类和适应症、配制原则和方法详见《临床营养学》人民卫生出版社2008版的有关章节。

二、肠外营养配制的操作规范

肠外营养所用营养制剂必须严格按照配方组成按无菌技术操作。在消毒处理的房间或在无菌操作箱、水平层流台内进行配制。配制前工作人员清洁消毒，穿戴洁净的隔离衣、鞋、帽子、口罩和手套进行操作。并严格按无菌技术操作规程进行。

第六章  营养查房、会诊和门诊

一、营养查房及会诊

（一）有条件的医院应建立营养医师分级查房制度。

（二）营养会诊。

接病区会诊通知后，应在会诊制度规定的时间内完成，根据患者的营养状况、病情需要制定营养治疗方案，饮食处方以书面形式交至营养膳食加工部门，并作好营养病历（治疗记录）。对管饲、称重膳食、或临床疑为中度以上营养不良等患者，应在48小时内进行营养状况的初筛：主观全面评价方法（SGA）或测定人体组成的营养评价方法（BCA），再结合临床检查、营养摄入、身体测量等，给予综合评价。对重点治疗病人应根据病情，建立营养病历（治疗记录）及制定营养治疗方案，其书写规范可参照广西临床营养质控中心颁布的有关格式（见附表1－5），存档保管。

（三）三级医院的糖尿病、痛风、肾衰及中度及重度营养不良的会诊率应达100％。建议二级医院参照三级医院标准执行。

二、营养门诊

三级医院及有条件的二级医院须开设营养门诊，由具有一定工作经验的临床营养专业人员，承担营养咨询和诊疗工作，包括健康营养咨询、疾病营养防治和营养状况评估，拟订营养治疗方案等。

第七章  规章制度和岗位职责

一、饮食制度

医院应提供符合患者基本营养需要和疾病治疗需要的各类饮食，饮食的设计和配制应按医院膳食常规要求实施。

（一）患者入院后病房护士应按医嘱填写住院病人的饮食通知单或以其它方式，于前一日通知营养室（食堂），新入院或需临时更改膳食医嘱的病人用餐，应在供膳前30分钟通知营养食堂。营养食堂应建立病区患者治疗饮食卡（单）。

（二）营养食堂根据饮食通知单供应饮食，普食每日3餐，软食每日3～4餐，半流质每日4～5餐，流质6～7餐，特殊饮食酌情处理。

（三）配膳员负责配膳工作，须热情、正确地为患者介绍、登记、统计膳食；及时、准确地将热菜热饭分发到病房（行动不便患者发到床边）；按规定做好餐具的清洁消毒工作，将患者的意见及时反馈给食堂膳食加工部门或领导；配膳员的工作质量由食堂专人负责，营养（学）科（室）应予协助。

（四）患者需禁食或出院，应由病区通知医院食堂，办理停止膳食。

（五）医院食堂餐具仅为盛放食品，不予直接就餐，患者应自备餐具，使用过的餐具由食堂统一清洁消毒。

（六）患者在不违悖医嘱饮食的基础上，可按需添加特供饮食，但应先咨询营养医技人员。

（七）医院除提供符合要求的膳食外，还应做好经济核算，加强财务管理，减少浪费，让病人饮食消费合理、实惠。

（八）开饭时间可参照下列时间（±10分钟）：

正餐：早7:00～7:30，午11:30～12:00，晚17:30～18:00.

加餐：9:00～9:30，14:00～14:30，20:00～20:30.

二、文明服务

（一）访视反馈。

医院食堂管理人员应定期下病区听取病人及医护人员意见；或在各病区悬挂饮食意见本，并每周回收，以了解饮食及服务质量，存在问题；配膳人员也应及时反馈病人的意见和需求。

（二）满意率。

住院病人对医院膳食的满意率应>70%，同时建立病区意见记录本，并有相应的改进和便民措施。

（三）就餐文明。

医院应提供统一、专用的盛装饮食的餐具，并负责餐具的清洁消毒，防止交叉污染。

（四）仪态仪表。

工作人员应做到仪表、仪容整洁，文明用语，礼貌待人。

（五）自我督查和反馈。

根据临床营养质量控制规范要求每月自查、自评，每季度上报自查结果，组织各类工作人员的业务学习，接受临床营养质控中心的不定期考核。

三、采购、保管、加工、供应和采样留检制度

（一）食品采购。

1.批量采购食品时，须向供货方索看有效的工商营业执照、税务登记证及食品卫生许可证原件并保存复印件，鲜肉类食品尚须索取当日当批检疫合格证，冷冻肉类除索取当批的检验合格证外，须加索取生产合格证。

2.集市采购少量食品时，要索取票据。

3.采购鲜活食品时应对食品进行感官性状初筛检查。

4.按需、有计划地采购，以保证食品的新鲜和卫生质量，避免不必要的损失。

5.食品运输过程中，应有防雨、防尘、防蝇、防晒、防毒等措施。冷藏、冷冻食品要注意保温。

（二）食品库房。

1.由专人验收，确保食品新鲜、无污染。

2.入库食品须登记建卡（包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等）。

3.食品应分类、分架、隔墙、离地，选择适当条件进行保管（常温、低温、保鲜、隔离等）。

4.常温库房要做到清洁、通风，并有防鼠、防苍蝇、防虫、放毒、防潮、防火设备及措施。冷库内要保持清洁，及时除霜，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果。

5.从原料到成品，应做到“四隔离”，即生与熟、成品与半成品、食品与杂物、食品与天然冰隔离。

6.凭收货/领用单做帐。保证先进先出，尽量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食品应及时处理，不能予以食用。

7.食品库房内不得存放有毒有害物品和私人用品。

（三）烹调加工。

1.食品加工前由专人验收，确保品质。冷冻食品要在室温下完全解冻，已解冻食品不得再冷冻。

2.各种食品原料加工前须洗净。蔬菜、肉类、水产品要分池清洗，避免交叉污染；禽蛋应冲洗外壳，必要时进行消毒处理。

3.生熟分开。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具（刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等）应标志明显，严禁交叉使用，并定位存放，用后洗净，保持清洁。

4.食品加热要彻底，中心温度应达到70℃以上，防止外熟内生。

5.应严格按照各类膳食常规及营养医技人员的饮食医嘱进行加工烹调，不得随意更改。

6.尽量缩短食品加工至食用的间隔时间。热食品贮存尽量避免使用过大容器。若加工好的食物2小时内暂不食用，应在高于60℃或低于10℃的条件下存放。

7.熟菜加工应做到尽量不剩或少剩。少量剩余应废弃；若要继续食用（蔬菜除外），须凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室温下。再次食用前，须彻底加热，不可掺入新的熟食品中。

8.酸、碱、盐类食品应避免在金属容器内储存过久。

9.烹调加工间应有防虫、防火、放毒措施，除工作人员外，闲杂人等不能随意进出。

（四）膳食供应。

加工后的食品应妥善盛装在统一、清洁消毒的餐具内，采取一定的保温、保洁运输方式，保证患者吃到热菜热饭。

（五）采样留检。

按食品卫生法要求，每份菜肴烹调完毕后，须留样品一份（不少于100g），置清洁用具内，存放冰箱，保留48小时，并作好留检的有关记录。

（六）熟菜间。

  应专用、封闭、无鼠、无虫、无尘，并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗涤消毒设施、熟食加工设施、熟食加工专用工具等。室内应有降温措施，室温不高于25℃，工作人员进出须更衣。

四、清洁消毒制度

（一）厨房、库房、配膳室等应设计合理，不得存放有毒有害物品。定期消灭老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫。配备有用具、容器、餐饮具和手的洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效果，三级医院供应冷热2种流动水。

（二）容器、工具、餐具应首选热力消毒（煮、蒸），其次用消毒液浸泡消毒。刀墩、案板等每天使用多次，每次使用前、后应随时进行清洗，加工熟食的墩板使用前应用热力消毒。

（三）熟菜间每次使用前应进行全面消毒，包括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等，严防污染。室内（包括专用冰箱）不得存放未加工食品、半成品及其他物品。

（四）餐具清洁消毒流程  回收餐具→刮去残物→清洗（洗涤剂/去垢剂、冷热水洗刷）→消毒→保洁备用。消毒后备用餐具，存放时间不能超过72小时，应做好消毒时间标记。

（五）常用消毒方法①沸水浸烫：适用于蔬菜，在沸水中浸没15秒。②煮沸消毒：适用于餐具和剩余食物，将餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮15分钟。③蒸气消毒：适用于餐具、刀、砧板等，置于蒸气箱/蒸锅内蒸煮，100℃以上蒸20分钟。④药物消毒：适用于蔬菜、餐具、操作人员的手等，消毒剂的浓度及浸泡时间参照使用说明书，浸泡后用凉开水或纯净水冲洗至少2遍。⑤电热消毒：适用于餐具等，按设备说明书要求操作。⑥臭氧消毒：适用于空气、餐具等，按设备说明书具体操作。⑦紫外线辐射消毒：适用于空气、操作台等，用高压/低压汞灯发射的波长253.7nm的紫外光辐照，至少30分钟。须洗消的物品包括容器、工具、餐具、蔬菜和水果等。

（六）洗消后的餐具、刀、砧板等，须沥干或烘干，不可带有水渍。已消毒和未消毒的餐具等用具要分开放置，并有明显标志，避免交叉感染。

五、个人卫生制度

（一）《食品安全法》规定，患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染疾病、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患者也应先调离接触直接入口食品的岗位。

（二）凡①腹泻；②手外伤、烫伤；③皮肤湿疹、疥疮；④咽喉疼痛；⑤耳、眼、鼻溢液；⑥发热；⑦恶心、呕吐症状者的，应暂停接触直接入口的食品工作或采取特殊的保护措施，待痊愈后，方可恢复工作。

（三）正确清洗消毒手的方法：水龙头下湿润双手后擦肥皂或洗手液，双手反复搓洗，最好用刷子刷指甲，用流水冲净泡沫，用75%酒精擦拭双手，干手器吹干或自然风干。

（四）下列情况须洗手：①加工直接入口食品前；加工时间过长时，中间应随时洗手；②处理食品原料后；③接触与食品加工无关的物品后；④上厕所后。

（五）厨师不得留长指甲，不得涂指甲油。加工食品时不得带戒指、手表和手饰品等。

（六）加工食品时，不得面对食品打喷嚏或咳嗽。

（七）不在食品加工场所吸烟。

（八）工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头法全部置于帽内，以免头发和头皮屑混入食品中。

（九）建立晨检制度，报告、登记上岗员工的健康状况。

第八章  附 录

附录1：卫生部1985年《关于加强临床营养工作的意见》（节录）

临床营养工作是医疗工作的重要组成部分。利用食物中的营养成分治疗疾病，在我国已有悠久历史，随着现代医学的发展，临床营养学已成为一门独立学科，在临床医疗中的作用，早已受到医学界的重视，在医院工作中处于不容忽视的地位。

为加快临床营养工作的步伐，加强领导，改善管理，提高营养膳食质量，保证医疗工作的需要，使临床营养工作与医院业务建设同步发展，与医学技术现代化相适应，提出以下意见。

加强营养科（室）建设

1.营养科（室）是医技科（室）之一，其主要任务是负责全院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备与供应；承担疑难、危重及手术病人的营养会诊；制定病人的营养治疗方案及进行膳食指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实施情况；开展营养宣教、咨询、教学和科研工作。

2.营养科（室）的机构设置和管理体制。营养科（室）的设置，应按综合医院编制原则落实，凡机构不健全，领导体制不明确的地区，要分批健全、完善机构。营养科（室）实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。营养科要逐步配备有营养工作经验的营养师以上的高级营养人员担任主任，营养室应逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。规模较小的医院可安排专、兼职营养技术人员负责营养工作。

3.营养科（室）应建立健全各项规章制度及明确各级各类人员职责。制定技术操作规程。使营养科（室）内的专业技术人员、行政人员、营养厨师及公勤人员合理分工，密切配合，共同完成临床营养任务。

4.临床营养业务建设要纳入卫生事业发展规划，其机构设置、人员编制、人才培养、基本建设、设备更新、维修、扩建等要与本地区卫生事业发展同步进行。医院改建扩建要同时考虑营养科室的扩建改建，大修大购的同时要考虑营养科室的维修与设备更新。

附录2：WHO关于安全制备食品10项原则

1.选择经过安全处理的食品；

2.彻底加热食品；

3.立即食用做熟的食品；

4.妥善贮存熟食品；

5.彻底再加热食品；

6.避免生食品与熟食品接触；

7.反复洗手；

8.必须精心保持厨房所有表面的清洁；

9.避免昆虫、鼠类和其他动物接触食品；

10.使用净水。

附录3 ：患者供餐单位的资格要求

在医院改革的过程中，医院患者饮食的管理模式呈现多元化。有些医院病员饮食配制由餐饮公司、宾馆、饭店或个人承包。为了保证治疗饮食的质量，预防食物中毒、保障患者的利益。承担医院患者饮食供应的单位应具备以下条件：

1.必须具有独立法人资格和相应资质的餐饮公司，个体不能承包医院病人食堂。

2.必须取得当地卫生监督部门所颁发的食品卫生许可证。

3.所有从业人员每年必须参加预防性健康体检，并取得健康合格证。

4.必须由取得卫生行政部门颁发营养医师（士）或护士资格证书及执业证书的营养医技人员来负责病员饮食管理和监督指导。

5.配制治疗饮食的技工必须持有“医院营养医疗膳食配制技工知识”培训证书。

6.住院患者饮食，每餐应有供膳单位营养师检查并签字的质量检查记录。

7.应有食品原料的卫生质量验收记录及主副食主要成品的留样记录。

8.所提供的基本饮食应达医疗护理常规中的营养饮食常规的质量要求，并将有关资料提供给医院的营养科，治疗饮食必需按所在医院营养医技人员开出饮食方案配制。

9.餐具使用前应经过严格消毒，烹调加工间和配餐间的工作流程和餐具消毒应符合食品卫生和消毒隔离要求。