用户名: 密  码: 验证码:  1322    
 
   网站首页 | 营养研究 | 健康管理 | 函授考试 | 报名咨询 | 创造思维 | 企业简介 | 联系我们 | 注册登陆
您当前所在的位置:网站首页 >> 临床营养 >> [院士]临床营养支持的发展趋势
[院士]临床营养支持的发展趋势

 

 

临床营养支持的发展趋势

 


 

南京军区南京总医院解放军普通外科研究所 院士 黎介寿

    [摘要]临床营养观念发生革命性变化,从营养支持向营养治疗转变是必然趋势。营养支持途径的“金标准”是全营养治疗。肠内营养治疗是首选,肠内肠外营养可联合应用。

    [关键词]临床营养 发展 趋势 肠内营养 肠外营养


  20世纪60年代末,肠外营养(PN)与肠内营养(EN)相继应用于临床,取得了明显的效果,使许多病人得到康复,同时对临床营养的输液技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。40年来,在营养制剂、输液方法和代谢理论上,都有着迅速的发展、进步,甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量,应用了“hyperalimenlation”一词,经临床实践证明,给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下,即使是根据测定或计算的热量都难以给予,并且还有加重机体代谢紊乱的可能,从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现,长期低热量营养有损于机体的恢复,在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然,在实践中不断认识,不断提高。临床营养支持是一门新兴技术,人们对它的认识更是较频繁的在更改,逐步深入,不断发展。

  1 营养输注途径的改变

  在20世纪70年代,临床虽已重视营养的重要性,但在病人的胃肠道功能有障碍时,却难以达到。尽管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂,但输注的途径未能解决。周围静脉难以耐受高渗、低pH值的液体,仍不能满足机体营养支持的需要,确有“心有余而力不足”之感。1968年,Dudrick与Wilmore采用腔静脉置管输注全营养混合液后,解决了这一难题,达到从肠外途径可以输注病人所需要营养的量与质。这一技术当时曾被誉为“人工胃肠(artificial gut)”。其后,认识到PN尚有不足之处,这一名词不再应用。但在当时,PN的作用甚为显著,这一有效的措施对营养支持起了很大的作用。因而,在70年代,选择营养支持的“金标准”(golden standard)是“当病人需要营养时,首选是PN”。在临床应用得很广,当病人不能经口进食时,即开始给予腔静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管有一定的并发症,穿刺可直接造成腔静脉损害,置管能导致感染,脓毒症。1978年,统计1400例因导管引起的静脉栓塞、气栓等并发症高达5.5%。有文献报道,脓毒症(sepsis)发生率为2%~12%。除此,尚有肝功能损害、淤胆等并发症。那时,人们对腔静脉置管输注营养液的利与弊产生了疑惑。希望改用周围静脉输注,以减少腔静脉置管而导致的并发症。等渗浓度的氨基酸、高浓度的脂肪乳剂、从周围静脉置管至中心静脉的PICC(peripheral insertion central catheter)随之创用、产生。选择营养支持的金标准也随之改为“当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养。”

  自20世纪70年代PN应用到临床后,一般因胃肠道不能进食病人的营养问题,都能得到满意的解决。然而,临床最需要解决的高代谢和严重应激病人的营养问题未能得到解决。而这些病人对营养却有着较高的需要性与迫切性。因此,在80年代末,对危重症和应激病人的营养支持问题,有较多、较深入的研究。有人试图从输注营养液的量与质来解决代谢支持(metabolic support)和从降低分解代谢与提高合成代谢的干预措施(metabolic intervention),但都未能从实质上解决应激病人的营养问题。由于应激病人的分解代谢高于合成代谢,输注的热量不能完全被应用,这就提出了低热量输入的问题(hypocaloric)。

  20世纪80年代,免疫学的研究有较大的发展,认识到肠黏膜具有屏障功能,阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时,肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉,甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位(enteric bacterial translocation)。由此可继发全身炎症反应综合征(SIRS),以至脓毒症(sepsis〕或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时,发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%,是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反应。Wilmore称“肠是应激时的一个中心器官”。McFie称“胃肠道是MODS的发动机”,更重视了肠黏膜的屏障功能。肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性,PN却不具有这些作用,虽可用谷氨酰胺双肽,但效果不及EN。为了维护肠黏膜的屏障功能和肠道的免疫作用,转而重视EN的作用。营养支持途径的金标准再次改为“当肠道有功能且能安全使用时,使用它”。20世纪70年代,国际上使用PN与EN的比例为9∶1,90年代转变为1∶9。应激病人的分解代谢明显增加,且有各种代谢紊乱、胃肠功能不正常,欲从胃肠道补给需要的能量与营养物质甚为困难。但为了维护肠黏膜的屏障功能,需坚持从肠道补给营养这一途径,且从实践中认识,肠黏膜功能的维护并不需要按机体预计的全量给予,达到40%~60%即可有维护肠黏膜屏障的效果,且供给的营养量过多,机体并不能加以代谢、利用。故有人提出低热量供给的理念,按83.68~104.6kJ(20~25kcal/kg/d)给予。经一段时间的实践,发现低热量营养供给的时间稍长后,所产生的负平衡将增加并发症的发生率。营养支持途径选择的金标准再次更改为“全营养支持,首选肠内,肠内与肠外联合应用”。

  至此,近40年中,营养支持途径的选择大约可分为四阶段,每10年更改一次。20世纪70年代,“当病人需要营养支持时,首选静脉营养”;20世纪80年代,“当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养”;20世纪90年代,“当肠道有功能,且能安全使用时,使用它”;当前,“应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用”。

  1978年,我国提出以“肠道为主静脉为辅”原则。但当时并无大宗临床实践对比的结果,仅是从临床直接体验而获。我们现用营养支持的程序如图所示。与国际文献介绍的相同。


 

图、营养支持的应用程序


  2 免疫营养应用的问题

  营养支持除有供给营养的作用外,还有免疫调节的作用,其中谷氨酰胺(Gln)是组织特需的营养(tissue specific nutritient)。它是生长迅速的细胞如肠黏膜细胞生长、修复的特需能量,对淋巴细胞也甚为重要。精氨酸是NO的前体。1995年,免疫营养制剂Impact首先问世,其中所含的精氨酸量是常用复方氨基酸制剂的10倍。2003年,Bartonit的多中心临床验证中期报告,免疫营养组的死亡率3倍于对照组,引起了极大的震动。究其原因是精氨酸的过量导致大量产生的NO有相反的作用。除精氨酸外,核苷酸的免疫调控作用得到肯定。近年来,人们对鱼油(二十碳五烯酸与二十二碳六烯酸)的抑制炎症作用得到普遍的关注。在PN和EN制剂中都有添加。在急性胰腺炎、急性肝损害等疾病临床应用中得到证实。现在,有大豆油(S)、中链脂肪(M)、橄榄油(O)、鱼油(F)相混合的脂肪乳剂(SMOF)产品,以求Ω6∶Ω3的比值近似2∶1,从理论上使致炎与抑炎的烯类物质达到平衡。除此,对益生菌的作用亦加以重视,以求肠道微生态的平衡,协同肠黏膜屏障,以减少肠道细菌或内毒素的易位(bacterial translocation),减少因此而产生免疫功能紊乱。在临床实践中虽尚未获得有益的效果,但应用营养物质参与免疫调控,将是一个有前景的发展方向。

  3 营养作用的再认识

  在治疗学中,营养的作用沿袭至今,均称之为“支持”,亦即营养是身体必需的物质,对组织器官的生长、修复、功能以及人体的活动、人的思维无一不与营养有关。因之,有古代的哲学家Engels即称“生命是蛋白质活的形式”。在当代治疗学中,已认识到营养的供给不可缺少,但并未将它置于重要的位置,对疾病的治疗并不起主要、直接的效果,始终是起辅助的作用。在20世纪70年代是以氮平衡、瘦肉体的量来衡定营养支持的效果。其后,认识到它直接参与到机体组织、器官的功能和修补、评定营养的效果,增加了有关病人康复的内容。随着人们对营养重要性的认识,还有某些氨基酸具有治疗疾病和调节免疫功能的作用,称之为“药理氨基酸(pharmacal amino acids)或药理学营养素(pharmaconutrients)”。随着免疫学的深入研究,认识到脂肪类有调节烯类介质的作用。鱼油具有抑炎、平衡助Ω6/Ω3比值的功能,起到治疗作用。EN除供给营养外,对慢性炎性肠病有控制、延长缓解的效果,有预防PN引起肝损伤的作用。因此,近年来有学者认为,营养既然有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人的生存率等作用,不应再称为“营养支持(nutrition support)”而宜改称“营养治疗(nutrition therapy)”更为合适。“支持”改为“治疗”虽仅是两个字的改换,但却是概念上的改变,其意义更加深远,作用更加确切,不仅是有辅助作用,而且有治疗的主导作用,更应得到重视。Bozzetti等则认为,营养对正常健康人和病人都必需,而不是像药物一样仅为了疾病,支持(support)的含义更广,更合适。同时,营养在治疗中起主导作用的范围与病种尚有限,这一更改虽尚未得到共识。然而,这一认识已逐渐被推广。2009年,美国肠外肠内营养学会发表的有关指南,都用上了“营养支持治疗(nutrition support therapy)”一词。而从20世纪80年代开始的指南,均未用这样的名称,而只是用肠内营养(enteral nutrition)和肠外营养(parenteral nutrition)。相信经过一段时间的酝酿、讨论,是否改称为“营养治疗”或“营养支持治疗”将会得到共识。

  4 对指南的认识

  自20世纪80年代后,循证医学得到推广应用。临床治疗的各类指南不断增加、更新。对各系统疾病,各种疾病,各种治疗方法,以至于各个国家、各个地区、不同的学会都有各式各样的指南,有关临床营养支持的指南也较多。指南的出现帮助了临床实践的提高,指导了临床医师的治疗工作。近年来,经过临床的应用,对“指南”的价值产生了不同的观点。有人认为,指南的价值甚高,有实用性;有人则认为,根据“指南”,临床应用的结果并不满意,甚至对指南的价值产生怀疑。这是涉及到如何认识“指南”的本质问题。初始,“指南”仅是指导实践的建议。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)主席Steven A Meclave就指出,“指南不是法律,不是规定,它亦不保证有益于预后”。“指南从不替代临床判断”。指南虽是根据发表的文章,尤其是双盲、随机、多中心对比的资料、文章荟萃分析的结果,也经过了一批专家的筛选讨论,也还参照了专家的认识、经验制订而成,希望结果能接近临床实践。但实际上指南有它的局限性,很多“指南”都在前言中提到这一问题。由于报告的文章中选择的病例有一定的条件,没有普遍的代表性,所以提出的建议并不一定与将应用这一治疗病人的情况相似。因此,指南的建议是具有很好的普遍性,很强的共性,但具体应用时,应根据病人的情况而定。治疗措施的个体化,并不与当今倡用的循证医学矛盾,而恰是循证医学的一项基本原则。循证医学的经典定义是:“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据,结合医师个人专业技能和临床理论,同时考虑病人的价值和愿望,将三者完整地结合,制订出病人最优的治疗措施”。指南虽有它的局限性,但它是经过很多临床实践、对比、筛选的结果。正如McClave所说,“它具有不可估量的潜在价值”。在实践中,可依据、应用指南,同时为使指南有更多符合临床实践的客观数据,临床医师也应为指南做更多的工作。

    黍匀字典·[人物]黎介寿

 

 

 

发表日期:2010年6月7日    浏览次数:2749次
  上一篇:[资料]医院营养室工作制度   下一篇:[测试]关于肺是否中毒
 
评论 评论总数:0 条
  无[院士]临床营养支持的发展趋势评论
我要发表评论:
评论人: 只有本站会员才能发表评论,前去注册,我已经是会员,我要登录
 相关文章
·婴儿的膳食指南 2008/3/19
·幼儿与学龄前儿童的膳食指南 2008/3/19
·青少年的膳食指南 2008/3/19
·老年人的膳食指南 2008/3/19
·每日膳食中营养素供给量 2008/3/19
·中国居民膳食指南 2008/3/19
·[信息]全国新型冠状病毒感染疫情情况
·南通回应禁止制造销售殡葬用品不妥
·【交流】食物营养成份逐年下降有退化现
·[书讯]《干细胞市场营销》目录
·【常年】历代养生古文写作专题课程
·【汇总】课程函授讲授报名指南
·【简介】黎黍匀
·【课程】营养师1-8级函授课程及标准
·【课程】营养师1-8级函授课程及标准
·[服务]黍匀营养手纹分析专题
·【函授】课程报名表与缴费
·[研究]营养师的级别以及职业划分
·《幼学琼林》卷四.释道
·[指导]你应该如何学习营养学?
·[图片]为爱50年凿六千阶梯
·[概念]生命力指数
·[评论]《肠胃决定健康》的思想高度
·[讲义]减肥饮食设计
·[信息]全国新型冠状病毒感染疫情情况
·南通回应禁止制造销售殡葬用品不妥
·王海打假:天赋五常稻花香属于冒充
·[健康]当心这些越养越病的假养生建议
·[疫情]国家卫健委关于疫情最新通报
·[分析]陆挺:今年房地产市场或迎来出
·[信息]定价无标准,万物皆干细胞吗
·研究称ChatGPT压力大时会欺骗人
·银行人提醒:普通人家最好备点现金
黍匀评论 - 推荐文章 - 新增文章 - 联系我们 - 企业邮箱 - 网站支持
CopyRight 2009 www.shuyunyingyang.com All Right Reserved·黍匀营养创造网 版权所有
联系电话:(0771)13078904345  服务邮箱:shuyunyy@163.com  联系QQ:点击这里给我发消息2955525968
备案号:桂ICP备09002927号  你是第 15171106位访问者