营养临床与慢性病临终关怀的方式

黎黍匀/文

    按照概率的推理，当前社会健康人群一般只占到10%左右，而亚健康人群大约占到75%左右，疾病人群大约有4%，慢性病重病或晚期者大约为1%。恰恰是这1%的患者，消耗了大约80%的医疗资源，不可忽视。

    影响到这些因素，对疾病和健康的知识缺乏是主要问题，但是也有心理的作用。如认为如果不采取抢救或治疗，意味生命危险。但是不知道有的治疗或急救是无意义的。所以，对于这些极少数的晚期人群，一般认为需要进行所谓的临终关怀。

    但是，家属有时候未必同意所谓的晚期出现，认为晚期仍然是有机会康复的。这些心理作用是可以理解的，但是晚期不等于疾病状态或重病状态，而是一种生命进入了终结的状态。对于这个状态，临床营养学一般只支持基本营养素的输入，减缓病人在临床上的心理和生理上的痛苦。主要方式有肠外营养和肠内营养。这也是临终关怀的一种友好措施。而强硬采取治疗手段，只会增加痛苦，其他的意义并不大。

    美国纽约大学（NYU）医学中心血液肿瘤科Thomas J. Forlenza（托马斯·弗伦萨）博士在江苏省肿瘤医院承办的“江苏医学论坛——恶性肿瘤防治回顾与展望”大会上表示，越来越多的晚期癌症患者临终前还在接受化疗或其他对身体损害极大的治疗，这些治疗对他们来说，可能弊大于利。不治疗会是一种更好的选择。“当一个晚期肿瘤病人到了最后阶段，作为医生，你能做些什么？我们必须认识到，不治疗也是一种选择，让患者回家享受宁静与亲人关怀，比呆在医院积极治疗会更好！”弗伦萨博士说。

    他讲述了一个例子，一位45岁的女精神科医生，患了阑尾癌，已经腹腔转移。不能吃任何东西，完全依靠肠外营养，并且需要做结肠造口术和胃造口术，患者已经尝试过多种化疗，因担心化疗的毒副作用，又开始用分子靶向药物，治疗三周后身体还是每况愈下，而且出现了皮肤损伤等并发症。这时，是应该继续给病人使用昂贵的分子靶向药物，还是建议病人停止治疗?有不少医生会继续救治。但正确的做法应该是：如实告诉病人，已经没有特效药物。医生应放弃治疗，转向提高患者生活质量，减轻患者疼痛的临终关怀。“但是，不幸的是，仍有相当多的病人在临终前接受了毫无意义的治疗，使他们在十分痛苦的状态下离开人世。”弗伦萨博士认为，这是因为在与恶性肿瘤无奈的抗争中，患者、家属和医生全都陷入一种纠结状态。

    当然，对于晚期状况他是主张公开给病人，而中国人不大认同这样的方式。

    这些问题的出现和心理的作用，进一步强化了治疗资源的过度集中，使花费、护理等方面成倍增加，而结果未必出现良好结果。有的研究证明，一个晚期病人的花费当中，在疾病期大约消耗经费为10%左右，而晚期最后几天消耗的经费可以达到总费用的90%以上。显然这些都是与缺乏临终关怀导致的治疗结果。

    由于中西文化的差异，我国当前并不十分认可公开晚期情况并采取临终关怀模式，因此这个矛盾将继续存在。

    而临床营养在这个阶段至少是积极的。首先，不管治疗与否，营养的手段总可以采取；其二，营养措施的施行，不对治疗产生不良影响或负面作用；三，临床营养手段可以减少各类生理或心理上的痛苦。因此，临床营养需要巧妙结合进去。

    不少患者家属也咨询到我机构，如何对待这个问题。至少我们建议采取营养措施是不会带来不好的结果的，至于试图以营养手段挽救一个晚期患者，显然是不现实的。而有人宣称的晚期可以治疗好情形，实际上并非真正的晚期而已。而说服家属面对现实却不容易。

    疾病的发生其实也不是一夜之间形成，有积累的过程。这是慢性病的典型特点。而晚期病人很多是忽视了预防，进入了危险状态，而病人本身并不意识到这个过程的发生，因此不愿意承认现实。这其实也是一种预防不到位的遗憾。

    我们当然还是建议，还不如一开始就预防好，不出现这个纠结的问题。

    注：以上仅针对慢性病范围的疾病展开讨论。